کانون بازنشستگان شرکت توانیر
در ادامه · بیمه تکمیلی درمان · شرکت بیمه دی

تعهدات درمانی بیمه دی در قبال بیمه‌شدگان بازنشسته شرکت توانیر

راهنمای جامع سقف پرداخت، فرانشیز، مدارک مورد نیاز و ضرب‌الاجل‌های ارسال اسناد برای دوره قرارداد ۱۴۰۵ تا ۱۴۰۶ — در یک نگاه.

۱۴۰۵ – ۱۴۰۶دوره قرارداد
۱۴ بخشتعهد درمانی
۱۰٪فرانشیز پایه
۳ / ۶ ماهمهلت ارسال اسناد

سقف تعهدات به تفکیک خدمت

مقایسه بالاترین مبلغ قابل پرداخت در هر خدمت (مقیاس لگاریتمی برای نمایش بهتر اختلاف مبالغ)

۱۰٪فرانشیز در صورت عدم استفاده از سهم بیمه‌گر پایه
۵٪فرانشیز خدمات دندان‌پزشکی
۸۰۰ میلیون ریالسقف شناور دندان‌پزشکی برای هر نفر
۵ میلیارد ریالغرامت فوت و نقص عضو بیمه حادثه
۰۱ · تعهدات پایه

فرانشیز، تست قند خون، دندان مصنوعی و سمعک

فرانشیز

  • عدم استفاده از سهم بیمه‌گر پایه: ۱۰٪
  • در صورت استفاده از سهم بیمه‌گر پایه: صفر
  • فرانشیز خدمات دندان‌پزشکی: ۵٪

دستگاه و نوار تست قند خون

  • دستگاه: مخصوص بیماران دیابتی وابسته به انسولین، یک‌بار در دوره قرارداد، هر خانواده تا سقف ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال
  • نوار تست: حداکثر ۱۰۰ عدد در ماه با تأیید پزشک متخصص معالج و کسر فرانشیز
نیازمند تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر؛ دستگاه بدون کسر فرانشیز پرداخت می‌شود.

ساخت و تعمیر دندان مصنوعی

  • حداکثر مبلغ: ۶۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال
  • بر اساس صورت‌حساب و بدون کسر فرانشیز
  • الزامی: تجویز پزشک معالج + تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر

سمعک

  • خرید و تعمیر با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد
  • حداکثر مبلغ: ۱,۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال
  • بر اساس صورت‌حساب، بدون کسر فرانشیز
مدارک لازم: دستور پزشک گوش/حلق/بینی، گزارش ادیومتری یا نوار گوش، فاکتور معتبر سمعک با کد IRC یا مدل مطابق کارت گارانتی.
۰۲ · دندان‌پزشکی و بینایی

دندان‌پزشکی، عینک و لنز طبی

دندان‌پزشکی

  • سقف شناور برای بیمه‌شده اصلی و افراد تحت پوشش: ۸۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال (شامل ایمپلنت و سایر خدمات، با اعمال فرانشیز)
  • ارتودنسی، جرم‌گیری، روکش و بروساژ: با ارائه مدارک مثبته و تأیید پزشک معتمد
نکات الزامی رادیوگرافی: ترمیم ۵ دندان یا بیشتر همزمان، درمان ریشه، پست، اپکسوژنزیس، جراحی کیست/تومور، ۲ روکش یا بیشتر، اسپلینت، نایت‌گارد، ایمپلنت و جراحی لثه — همگی نیازمند ارائه پانورکس (OPG) قبل و بعد از درمان یا فوتوگرافی/CBCT بر حسب مورد هستند. کودکان زیر ۱۲ سال و خانم‌های باردار از الزام رادیوگرافی معاف‌اند.

عینک و لنز طبی

  • فریم و شیشه عینک: ۷۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال
  • شیشه عینک به‌تنهایی: ۲۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال
  • کانتکت لنز (یک جفت): ۶۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال
برای هر بیمه‌شده و بدون کسر فرانشیز. مدارک: دستور چشم‌پزشک یا برگه اپتومتری تاریخ‌دار + فاکتور از عینک‌فروشی مجاز.

آمبولانس

  • داخل‌شهری: ۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال طبق فاکتور، بدون کسر فرانشیز
  • بین‌شهری: ۷۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال طبق فاکتور، بدون کسر فرانشیز
شامل موارد اورژانس، Day Care، شکستگی لگن/ران/گردن/ستون فقرات و انتقال بین بیمارستان‌ها با تأیید بیمارستان مبدأ.
۰۳ · فیزیوتراپی و توان‌بخشی

فیزیوتراپی، بیوفیدبک، گفتاردرمانی و کاردرمانی

فیزیوتراپی

  1. تک اندام، تا ۱۰ جلسه: دستور پزشک عمومی هم کافی است.
  2. بیماری‌های مزمن (مثل CVA): ارائه سیر معالجات پزشک معالج الزامی است.
  3. بیش از ۱۰ جلسه یا بیش از ۲ اندام: رادیوگرافی/MRI/سی‌تی‌اسکن مرتبط + گواهی پزشک بر لزوم ادامه درمان.
  4. لیزر کم‌توان همزمان با فیزیوتراپی قابل پرداخت است؛ لیزر پرتوان، مگنت‌تراپی و شاک‌ویو فقط در صورت تجویز مجزا.

توان‌بخشی (بیوفیدبک، گفتاردرمانی، کاردرمانی)

  1. گواهی پزشک متخصص اطفال، مغز و اعصاب یا روان‌پزشک با ذکر نام بیماری، مدت و تعداد جلسات.
  2. گواهی مرکز توان‌بخشی به تفکیک تاریخ هر جلسه و مبلغ.
  3. بیش از ۶ ماه: نیازمند تأیید پزشک معتمد بر سیر بهبودی.
  4. اوتیسم و فلج مغزی کودکان: ارائه گواهی الزامی نیست.
  5. بازتوانی قلبی EECP: نیازمند اکوکاردیوگرافی و گواهی پزشک متخصص با تاریخ.
۰۴ · جراحی

جراحی‌های سرپایی مجاز و جراحی‌های نیازمند تأیید پیشین

جراحی مجاز سرپایی

  1. نمونه‌برداری یا خارج کردن ضایعه: ارائه گزارش پاتولوژی الزامی.
  2. خارج کردن میخچه تکرارشونده: تأیید پزشک معتمد قبل از اقدام.
  3. درمان زگیل به هر روش: تأیید پزشک معتمد الزامی.
  4. تزریق داخل مفصل: نسخه دارو + گواهی پزشک متخصص با نام مفصل و تعداد تزریق.
  5. کرایوتراپی و لیزرتراپی: گواهی پزشک؛ در تعداد بالا، معاینه پیش از اقدام لازم است.
موارد زیبایی و اعمال غیرمجاز مصوب نظام پزشکی (۱۴۰۰/۶/۲۵) در تعهد بیمه نیستند.

جراحی‌های نیازمند تأیید قبل از بستری

  1. سپتوپلاستی — با رادیوگرافی/سی‌تی‌اسکن بینی و سینوس
  2. کورتاژ تخلیه‌ای — با سونوگرافی پیش از عمل (به‌جز اورژانس)
  3. فتق نافی، انسیزیونال و شکمی — معاینه پزشک معتمد + سونوگرافی
  4. جراحی کاهش وزن (بای‌پس معده، بالن) — طبق مصوبه وزارت بهداشت
  5. بلفاروپلاستی — با پریمتری (اندازه‌گیری میدان بینایی)
  6. استئوتومی فمور/تیبیا دوطرفه — با رادیوگرافی و گواهی علت جراحی
  7. ماموپلاستی، اصلاح استرابیسم، ژنیکوماستی — با تأیید پزشک معتمد
  8. واریس — با سونوگرافی کالر داپلر
  9. رفع عیوب انکساری چشم — با اپتومتری (۳ دیوپتر یا بیشتر) و توپوگرافی
جراحی‌های افزایش قد تحت پوشش نیستند. برای این دسته جراحی‌ها، تأیید بیمه‌گر پایه هم ضروری است.
۰۵ · دارو

قواعد پرداخت هزینه دارو

مدارک لازم

  • قیمت باید «قلم به قلم» درج شده باشد
  • پرینت داروخانه با کد رهگیری و کد ملی، همراه نسخه الکترونیکی
  • نسخ ناخوانا فاقد اعتبار هستند

نکات مهم دارویی

  • حق فنی داروخانه در تعهد نیست
  • داروی مکمل با جنبه درمانی: با تأیید پزشک معتمد قابل پرداخت
  • داروی کاهش/افزایش وزن: فقط با BMI بالای ۴۰ و تأیید پزشک معتمد
  • داروهای ناباروری و نازایی: از محل تعهد دارو پرداخت می‌شود
  • واکسن آنفلوانزا: فقط بیماران خاص، بالای ۷۰ سال یا زیر ۱۰ سال با تأیید پزشک معتمد
  • اقلام آرایشی-بهداشتی، ضدریزش مو و کرم‌های آرایشی: خارج از تعهد
  • راکوتان (درمان آکنه): با تجویز متخصص و تأیید پزشک معتمد
۰۶ · مهلت و بیمه عمر

ضرب‌الاجل ارسال اسناد و بیمه عمر و حادثه

۳ ماهمهلت ارسال اسناد هزینه‌های سرپایی از تاریخ هزینه
۶ ماهمهلت ارسال اسناد هزینه‌های بیمارستانی از تاریخ هزینه
در صورت استفاده از پوشش سایر بیمه‌ها، مهلت از تاریخ دریافت سهم از آن بیمه محاسبه می‌شود. پس از انقضای مهلت، بیمه‌گر تعهدی به پرداخت نخواهد داشت.
بیمه عمر و حادثه

پوشش فوت به هر علت و نقص عضو دائم

این پوشش شامل فوت به هر علت و نقص عضو دائم (کلی و جزئی) ناشی از حوادث مشمول بیمه، در تمام ساعات شبانه‌روز است.

۴,۱۰۰,۰۰۰ ریالحق بیمه ماهیانه
۴۹,۲۰۰,۰۰۰ ریالحق بیمه سالیانه
۵,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریالغرامت فوت و نقص عضو
موردی با این عبارت پیدا نشد.